泰州学院学生临时困难补助申请表

姓名

性别

籍贯

出生年月

学院

学号

联系电话

家庭人口数

家庭总收入

收入来源

贷款、受助及奖励情况

申请理由

签字       年    月    日

辅导员

（班主任）意见

该生确因

原因，导致家庭经济困难，同意申请临时困难补助。

签字       年    月    日

学院意见

签字           单位公章               年    月     日

学工处意见

签字           单位公章               年    月     日